美国试管婴儿:诱导排卵会导致内异症复发吗?

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内异症导致盆腔化学环境改变,试管婴儿很难成功。但是配子输卵管内移植(GIFT)成功率确实很高。

子宫内膜异位症是一种常见的,雌激素依赖的妇科良性疾病,主要表现为痛经(~80%)和不孕(~40%),有进展及复发等恶性肿瘤的特征。与异位症复发有关的因素包括:

发病年龄小的患者,内异症复发风险更高,可能和年轻患者雌激素水平高,病灶活跃,侵袭性更强有关。尤其是对卵巢异位囊肿(巧克力囊肿),对有生育需求者,在囊肿切除手术中会尽可能的多保留卵巢组织,残存病灶的可能性较大,导致内异症在较短时间内复发。

r-AFS分期用于临床手术中评估内异症严重程度,反映内异症的病变范围及程度。病变较轻的是I-II期,较重的是III-IV期。有报道内异症手术后2年,I-II期的复发率为5.7%,III-IV期为14.4%。分期较重的内异症,术后残留更多的活性病灶和炎性因子,更容易复发。

内异症的一种特殊分型,浸润较深或是累及重要器官(输尿管,肠道等)。由于手术不易彻底清除病灶,更容易复发。

图示:盆腔内异症病灶好发部位

内异症术后的自然妊娠率为37.4%,而内异症术后联合IVF治疗妊娠率可以达到56.1%,尽管妊娠率提高,然而诱导排卵期间雌激素水平升高明显,理论上有导致内异症复发的潜在风险,临床医生对于内异症患者的IVF促排卵依然存在顾虑。

根据近年来国际学术组织关于子宫内膜异位症的诊治指南,其中依据的现有的研究证据提示,IVF中的超促排卵并未显著增加内异症复发率。

内异症是雌激素依赖性疾病,具有复发性,那为何在IVF的高雌激素水平背景下并未增加复发率呢?因为子宫内膜异位症的病因至今还是不清楚的,所以推测的原因也是证据不足的。一般可能的机制如下:

1)IVF中,内异症的患者多采用降调节后的诱导排卵,一段时间的降调节可以抑制病灶活动,对内异症复发有一定保护作用;

2)行IVF的异位症患者不孕因素可能是多方面的,较轻的异位症,或伴有其它不孕病因者,雌激素增加可能改善输卵管因素和内膜因素的,有利于尽快怀孕,不给异位症复发的机会;

3)自然周期排卵时,卵泡破裂的同时也促进异位内膜进入卵泡破口或黄体,形成卵巢内膜异位囊肿。而在IVF中的取卵操作,改变了局部排卵的免疫活动,从而抑制了内异症的生长复发环境。

4)IVF的雌激素升高只是本周期的一过性现象,时间持续较短;

有研究与宫腔内人工授精(IUI)周期比较,尽管IUI促排卵雌激素水平不超过IVF治疗,然而多次的排卵,延长了时间,给异位内膜种植和复发提供了时间。

图示:子宫内膜异位症诊疗流程

经阴道输卵管内配子移植,是用KOOK-JITS-2000导管,先将套管插入输卵管开口,然后用移植管吸配子,三段法,一次吸入精液-气柱-卵子液-气柱-精液,总量70-80微升,将移植管送入输卵管峡部,轻轻注入配子液,停留2-3分钟,缓缓取出导管和移植管,到实验室检查有无卵子带出,卧床1小时,限制活动2-3天。

腹腔镜下GIFT操作过程是、取卵、卵子培养与精液处理同试管婴儿。首先在腹腔镜下充分吸尽子宫直肠窝底的血性腹水,然后用移植用吸管吸引卵子与30ml的精子浮游液,将该管通过腹腔镜插入输卵管内2cm~3cm处,注入卵子与精子。注入的卵子数以4~5个为佳,2个以上卵子分左右输卵管分注。采卵后第2天起用黄体酮,每日30mg~50mg,共13日。

根据国际指南的发布,根据现有的研究显示IVF不增加内异症疾病的进展,当然还需要更多前瞻性的长期观察提供更有说服力的数据,内异症术后联合IVF提高了患者妊娠机率,尽快利用怀孕来控制异位症的进展和复发,是一种安全有效的助孕方式。

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